1.工作者是人而不是神,人就有犯錯誤的可能,但不能使錯誤發(fā)展成為災(zāi)難性錯誤。人為差錯是可以減少的、避免和消除的,但是單靠一個人是不行的。需要群體的力量,依靠 系統(tǒng)管理。在優(yōu)化人與人的關(guān)系中,要特別強調(diào)團隊精神,建立員工之間相互聯(lián)系和合作的關(guān)系。人人齊心協(xié)力就能減少人為差錯的發(fā)生,并將差錯的影響減到最低程度。強調(diào)飛行機組的協(xié)調(diào)配合,改變?nèi)说男袨榉绞?,減少飛行中人為因素所造成的失誤。標準喊話、交叉檢查等者是行之有效的措施。
飛機維修人員要樹立系統(tǒng)的整體觀念,強調(diào)“自檢、互檢、專職檢驗”的制度。在一些特殊的場合,比如天氣惡劣情況執(zhí)行重要航班任務(wù)、排除重大故障、進行一項大的維修項目,以及人員工作交接等情況更應(yīng)該強調(diào)檢驗人員和管理者的復(fù)查把關(guān),發(fā)揮群體的作用。管理者安排工作任務(wù)也盡可能將重要工作或非正常工作安排在頭腦清醒時進行,比如航后排除大的故障,不妨專門抽1-2人專司排故,而不應(yīng)該工作平攤,等航后例行工作結(jié)束,才安排人員從事大的排故,人已十分疲勞,時間又不足,容易誘發(fā)人為差錯。
2.要建立健全規(guī)章制度和 標準操作程序,充分利用工作程序和檢查工作等控制手段,防止人為差錯的發(fā)生,并在實踐中狠抓落實,使每一個員工有所遵循,在一個規(guī)范有序的安全環(huán)境下工作。
執(zhí)行檢查單是標準操作程序的重要組成部分。檢查單針對飛行中各種正常和典型應(yīng)急情況簡明扼要地羅列對安全最重要的操作。特別是在緊急情況下,形勢千變?nèi)f化,選擇多種多樣,精神壓力巨大,時間又異常緊迫,及時應(yīng)用相應(yīng)檢查單,能幫助機組迅速采取合理有序的應(yīng)對行動,從而化險為夷,或者把損失減到最小。所以看似平淡無奇的檢查單,實質(zhì)上是飛行機組的護身符。
根據(jù)CCAR-21部的規(guī)定,一架適航的飛機需要滿足兩個條件,即符合經(jīng)批準的型號設(shè)計,并處于安全 可用狀態(tài)。“處于安全可用狀態(tài)”是批量一架飛機由合格的維修人員實施了維修,預(yù)防性維修和檢查工作?!肮ぷ鲉危ǎ┦菍嵤┚S修、預(yù)防性維修和檢查工作的依據(jù),是維修大綱、維修方案最優(yōu)化的組合,體現(xiàn)了安全性和維修經(jīng)濟性的統(tǒng)一,嚴格按檢查單操作不會出錯。 廈航推行規(guī)范化管理,強調(diào)落實檢查單、工作單,為工作者提供最優(yōu)化的工作程序和工作方法,目的是為了安全。
3.強化人員培訓(xùn),提高章法意識,提高操作技能,提高預(yù)測風險的能力,是防止人為差錯的有效措施。培訓(xùn)的重點是上崗資格(取得各種上崗證和執(zhí)照)和”應(yīng)知、應(yīng)會“,筆者認為應(yīng)圍繞安全秤和經(jīng)營活動而獲取”上崗證書“和”實實在在的應(yīng)知、應(yīng)會“。管理者要充分應(yīng)用典型安全分析、典型安全教學,開展抗擊人為差錯風險的能力。 4.在規(guī)章允許的范圍內(nèi)采取必要的防差錯措施。
根據(jù) 墨菲定律,凡是容易發(fā)生差錯的地方就一定會出差錯。統(tǒng)計表明,在運行實踐中確有一些程序、部位、場地、設(shè)備、管路、線路、操縱 電門等是容易誘發(fā)人為差錯的地方,飛機制造商和民航界已進行了大量的防差錯改進、調(diào)整,我們在日常工作中也不妨采取以下措施:
生產(chǎn)流程晝考慮執(zhí)行時間的先后
飛行機組的標準咕話、復(fù)誦以及交叉檢查等;
機務(wù)維修工作中強調(diào)“自檢、互檢、專職檢驗”等控制手段;
設(shè)備、管路、線路、電門、手柄、操縱按鈕等有形物資的安裝位置、存放位置應(yīng)從空間上加以隔離,或從外開、著色、標識加以區(qū)分。
5.對任何人為差錯都應(yīng)重視。依據(jù)“海恩法則”事件 差錯 事故征候 事故,按 寶塔形分布,事故往往是由許多差錯累積形成。千萬不要忽略小的差錯。這會對以后的工作留下無窮的隱患。有兩種貨幣必須注意,一是發(fā)生了差錯但未釀成后果或后果小而不以為然。熱衷于“擺平”、“搞定”。而不認真吸取教訓(xùn),這是十分有害的兩種傾向。當發(fā)生了重大事故再來重視,為時已晚,且其代價也實在太昂貴了。
6.提倡無懲罰主動報告制度。如果當事人報告所面臨的是處罰時,就很難從當事人那里得到真實的情況,因而也就很難發(fā)現(xiàn)差錯的苗頭。我們了解和調(diào)查的根本目的是防止類似事件的再次發(fā)生而不是別的目的。
我們了解、學習人因工程學,就是要在我們的工作和生活中充分運用人因工程學知識,使我們工作得更好,生活得更好!